Formularz zamówienia na badania

W celu wysłania zlecenia na badania prosimy o wypełnienie poniższych pól i naciśnięcie przycisku Wyślij.
Nazwa firmy(Imię i nazwisko) *:
Regon:
NIP(Pesel)*:
Ulica *:
Nr domu */Nr lokalu: /
Kod */Poczta: /
Miejscowość *:
Email *
Telefon *
Badany obiekt
Rodzaj badań: Zakres badań: | Dodaj |
Pobór próbek przez laboratorium: TAK NIE
Zakres badań/Szczegóły zleceń
Uwagi


* - pole wymagane